Insuficiencia renal aguda: Una reducción brusca de las funciones del riñón

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insuficiencia renal aguda

¿Qué es la insuficiencia renal aguda?

El concepto de insuficiencia renal aguda (IRA) es muy parecido al de insuficiencia renal, la cual hace referencia a la reducción brusca, en horas o días, de la función renal; es decir, se produce una disminución del filtrado glomerular que conlleva a una acúmulacion de
productos nitrogenados séricos (aumento de urea y creatinina en sangre) y por último la incapacidad para mantener la homeostasis (equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico), trayendo consigo signos y sintomas importantes que veremos mas adelante.

IRA

¿Cómo se clasifica la insuficiencia renal aguda?

La IRA suele presentarse como una complicación de enfermedades graves previas,
apareciendo entre el 5 al 30% de enfermos hospitalizados y que desde un punto de vista fisiopatológica se puede clasificar de tres formas:

1. Insuficiencia prerrenal o funcional:

En esta primera etapa, existe una inadecuada perfusión renal que compromete el filtrado glomerular; es decir, no existe suficiente líquido en el organismo lo que lleva a una perfusión renal pero sin afectación del parénquima renal. Es la causa más frecuente de IRA suponiendo el 60-70% de los casos y es un proceso reversible si se actúa sobre la causa desencadenante de manera precoz. Las causas más frecuentes de IRA prerrenal son:

  • Hipovolemia: Hemorragias, vómitos y diarreas continuas,diuréticos, cetoacidosis diabética, pancreatitis, peritonitis hipoalbuminemia.
  • Disminución del gasto cardíaco: Insuficiencia cardíaca agudo (infarto, taponamiento, arritmias); embolia pulmonar masiva; hipertensión pulmonar.
  • Vasodilatación periférica: Sepsis, anafilaxia, antihipertensivos, anestesia
  • Vasocontricción renal: hipercalcemia, norepinefrina, Ciclosporina, anfotericina B, cirrosis con ascitis (síndrome hepatorrenal)
  • medicamentos: Inhibidores de las prostaglandinas, como loa antinflamatorios no esteroides (AINES); inhibidores de la enzima, convertidora de la angiotensina (IECAS)

2. Insuficiencia renal parenquimatosa o intrínseca:

En esta fase existe un deterioro de la función renal, por lo que existe un daño en las estructuras anatómicas del riñón. Se clasifica según la estructura primariamente dañada: glomérulos, túbulos, intersticio o vasos renales. Esta causa supone el 25% de los casos de IRA.

  • Lesión glomerular: glomerulonefritis agudas y rápidamente progresivas, hipertensión
    maligna, vasculitis, síndrome hemolítico-urémico, púrpura trombótica trombocitopénica, toxemia
  • Necrosis tubular aguda: lesión de los túbulos renales por mecanismos
    isquémicos o tóxicos del embarazo, esclerodermia. Esta es la causa más frecuente de IRA intrínseca, representando el 70% de los casos.
  • lesión tubulointersticial: reacciones alérgicas a fármacos (antibióticos, AINES,
    diuréticos), infecciones (legionella, leptospira, citomegalovirus, cándidas).
  • lesion de grandes vasos: obstrucción de arterias renales (placa aterosclerótica,
    trombosis, embolia), obstrucción de venas renales (trombosis, compresión).

3. Insuficiencia posrenal u obstructiva:

En esta categoría existen lesiones el parénquima renal producidas por un obstáculo en la vía urinaria que impida la salida de la orina formada, provocando un aumento de presión que se transmite retrógradamente, comprometiendo el filtrado glomerular. Esta representa un 5% de las causas de IRA y entre las causas más comunes tenemos:

  • lesiones extrarrenales de ureteres y pelvis: (litiasis, tumores, fibrosis..), vejiga (litiasis, coágulos, tumores, prostatismo, vejiga neurógena), uretra (estenosis, fimosis)
  • lesiones intrarrenales: (depósito de cristales, coágulos, cilindros).

Para que estas causas produzcan una IRA es necesario que la obstrucción sea grave, prolongada y que afecte a tracto urinario distal (meato uretral externo, cuello de la vejiga) o bien a los uréteres de manera bilateral o unilateral en paciente con un único riñón funcionante.

¿Cuáles son los síntomas de la insuficiencia renal aguda (cuadro clínico)?

Los signos y sintomas van a depender de la causa que esté provocando la insuficiencia y también de la clasificación donde se ubique, como por ejemplo:

  • Síntomas de la forma prerrenal: destacan los sintomas de una reducción del volumen plasmático (sed, hipotensión, taquicardia, disminución de la presión venosa yugular,
    disminución de peso, sequedad de piel y mucosas). Es importante destacar que en estos casos la IRA desaparece rápidamente tras reestablecer la perfusión renal.
  • En el caso de los sintomas de forma renal: si llega a existir un (shock hipovolémico, shock séptico, cirugía mayor) se va a ver representado por la oliguria (diuresis diaria < 100 ml)o incluso anuria (ausencia de volumen urinario) .
  • Síntomas de la forma posrenal: se ve caracterizado por una diuresis fluctuante por una obstrucción del cuello de la vejiga por una enfermedad prostática (hiperplasia o carcinoma), en donde el individuo, sentirá las ganas de orinar pero el chorro miccional solo corresponderá a una pequeña cantidad.

¿Cómo se diagnostica la insuficiencia renal aguda?

diagnostico de la insuficiencia renal aguda

Los exámenes complementarios que se solicitan para realizar el diagnóstico de una insuficiencia renal aguda, son los siguientes:

1. Hemograma:

Puede tener gran importancia en el diagnóstico diferencial entre IRA e insuficiencia
renal crónica (IRC): así si aparece una anemia normocítica normocrómica, estará más en
concordancia con una IRC

2. Bioquímica sanguínea:

Se solicitan urea, creatinina, glucosa, y electrolitos séricos. La característica fundamental de la IRA es la aparición de uremia (urea) aguda de rápida aparición. La creatinina es más fiable que la urea para la el diagnóstico de IRA. Existirá hiperpotasemia en casos de IRA oligúrica o en estados hipercatabólicos, como sucede en la hemólisis, rabdomiolisis y en los casos de lisis tumoral.

La hipopotasemía: se da en las formas poliuricas (aumento de las micciones). También
Suele existir hipocalcemia, hiperfosforemia e hipermagnesemia. La severidad de estas
alteraciones será paralela a la del daño renal que las ha ocasionado.

3. Gases arteriales:

El patrón ácido-base más frecuente del fracaso renal agudo es la acidosis metabólica
ya que el riñón es incapaz de eliminar los ácidos fijos no volátiles.

4. Otros estudios abarcan:

Examen de orina, sedimento urinario, proteinuria en 24 horas.

¿Cuál es el tratamiento de la insuficiencia renal aguda?

Todo paciente con sospecha de insuficiencia renal aguda, debe ser tratado en el área de observación de un  centro de salud; teniendo en cuenta la causa por la que se esta produciendo el padecimiento, es por ello que el tratamiento se dividirá en:

Manejo del paciente con IRA prerrenal:

  • Alimentación rica en proteínas.
  • Monitorizar tensión arterial, frecuencia cardíaca: Medición de la ingesta y perdida de agua y sal. El mecanismo de control mas simple es el peso diario.
  • El sondaje vesical: Será necesario para la medición de diuresis horaria.
  • Canalizar vía periférica y central: Y monitorizar presión venosa central (PVC), para
    ajustar el aporte de líquidos a una PVC entre 4 y 8 cmH2O.
  • Una vez corregida la volemia: El volumen urinario aumenta y se debe continuar con
    reposición de líquidos a ritmo de diuresis.
  • Si no existe otra complicación: La restauración de la perfusión renal mejora
    rápidamente en la IRA prerrenal, permaneciendo en el área de observación. Si por alguna razón hay una mala evolución en observación será necesaria la consulta con
    el nefrólogo que valorará la indicación de diálisis.

Referencias bibliográficas:

  1. Segura de la Morena J, Herrero Berrón JC, Mon Mon C. En: Manual de diagnóstico y
    terapéutica médica, 4ª ed. Madrid. Hospital 12 de Octubre. 1998. 549-561.

2. Berdud Godoy I, Martín-Malo A, Jiménez Murillo L, Aljama García P. En: Medicina de
urgencias: Guía diagnóstica y protocolos de actuación, 2ª ed. Córdoba. Hospital universitario Reina Sofía. 2000. 453-460.

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