Meningitis: La inflamación de las membranas que recubren el cerebro

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meningitis

La meningitis puede afectar a cualquier persona pero es mas frecuente que sean afectadas las personas con sistemas inmunitarias débiles. Según cifras de la OMS, es una enfermedad que se distribuye mundialmente, por ejemplo: en los países occidentales la meningitis bacteriana afecta a alrededor de tres personas de cada cien mil al año.

En Brasil la tasa de meningitis bacteriana es mayor afectando a 45,8 personas por cada 100.000 al año), incluso en el África ha sido asolada por grandes epidemias de meningitis meningocócica durante más de un siglo, lo que motivó a que se la denominara el “cinturón de la meningitis”.

Lo típico es que las epidemias se produzcan en la estación seca (de diciembre a junio); de aquí radica la importancia de conocer un poco más acerca de este tema, pero antes de abordarlo hablemos un poco de anatomía sobre las meninges para poder entenderlo mejor.

¿Qué son las meninges?

Son las membranas que recubren todo el sistema nervioso central, añadiéndole una protección blanda que complementa a la protección dura que le dan las estructuras óseas. De las cuales se pueden distinguir tres de adentro hacia fuera denominadas de la siguiente manera:

1. Piamadre:

Es una capa delgada, muy vascularizada y en estrecho contacto con el encéfalo, siguiendo el contorno del tejido cerebral. Contiene fibroblastos similares a los de las trabéculas aracnoideas. luego de el viene un espacio subaracnoideo que contiene líquido cefalorraquídeo con la función principal de amortiguar golpes y reducir la posibilidad de traumatismos.

2. Aracnoides:

Es la segunda capa y la mas vascularizada que es atravesada por vasos sanguíneos hacia la piamadre. Se denomina leptomeninge al conjunto de piamadre y aracnoides. Posteriormente le sigue un espacio subdural que es un lugar muy estrecho donde existe una poca cantidad de líquido cefalorraquídeo.

3. Duramadre:

es la capa mas externa.

capas meningeas

¿Qué es la meningitis?

La meningitis es un proceso inflamatorio agudo del sistema nervioso central causado por microorganismos que afectan las capas del cerebro que fueron mencionadas anteriormente. Un 80% ocurre en durante la infancia, especialmente en niños menores de 10 años.

Pero en la última década, con la introducción de nuevas vacunas frente a los gérmenes causales más frecuentes y con el desarrollo de antibióticos más potentes y con buena penetración hematoencefálica, ha disminuido la incidencia y ha mejorado el pronóstico de la infección, pero las secuelas y la mortalidad no han sufrido grandes cambios.

¿Cuál es la causa la meningitis (etiología)?

La sospecha etiológica es clave para el inicio precoz de la antibioterapia empírica. Para ello debemos considerar la edad del paciente, enfermedades de base que pueda padecer y su estado inmunitario. A su vez, la mayor parte de esas infecciones se deben a virus y, en segundo lugar, a bacterias, hongos y protozoos.​ En algunos casos la meningitis puede ser consecuencia de causas no infecciosas. Por tal motivo, las bacterias más frecuentes son:

  • En el periodo neonatal y hasta los 3 meses de vida: Streptococcus agalactiae (en relación con la colonización materna en el canal del parto), E.coli y Listeria monocytogenes.
  • Los niños mayores de 3 meses: los microorganismos más frecuentes son meningococo B y neumococo, siendo actualmente H. influenzae b (Hib) y meningococo C causas excepcionales por la introducción de las vacunas conjugadas frente a estas bacterias.
  • En los adultos: El ochenta por ciento de los casos de meningitis se deben a bacterias causadas por Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae y el riesgo de infección por Listeria monocytogenes es más alto en las personas mayores de cincuenta años.

¿Cómo se produce la meningitis (patogenia)?

Las bacterias alcanzan las meninges de tres maneras,

1. Por vía hematógena:

Es la más frecuente. Los microorganismos que causan el ochenta por ciento de los casos de meningitis, es decir N. meningitidisS. pneumoniae y H. influenzae, son residentes habituales de la nasofaringe y la orofaringe, sitios en los que normalmente no causan daño. Sin embargo, por motivos que se ignoran, de tanto en tanto pasan a la sangre y por esa vía llegan a las meninges y las colonizan. Como esos microorganismos son capsulados, es posible que la cápsula, con su propiedad antifagocítica, se relacione de algún modo con la diseminación.

En ocasiones antes de la invasión del torrente circulatorio se producen infecciones virales de las vías aéreas superiores pero su papel como favorecedoras de la invasión hemática es dudoso. Muchas veces los microorganismos llegan a las meninges desde otros puntos de origen, como sucede en el caso de S. pneumoniae, que puede llegar a partir de un foco pulmonar, de S. aureus, que puede hacerlo desde una endocarditis, y de los gramnegativos, cuyos puntos de origen pueden ser el tubo digestivo y el sistema genitourinario

2. Soluciones de continuidad (heridas):

La segunda forma, como ya se dijo, es la llegada directa de los agentes patógenos a las meninges a través de soluciones de continuidad como por ejemplo:

  • Naturales (mielomeningocele)
  • Artificiales (fracturas de cráneo, fisuras de la lámina cribosa del etmoides, intervenciones quirúrgicas, derivaciones ventriculoauriculares o una punción lumbar).

3. Diseminación por contigüidad (cercanía):

La tercera forma es la diseminación por contigüidad desde un foco supurado próximo, como los senos paranasales, una mastoiditis supurada o la ruptura de un absceso cerebral en las meninges. Algunos autores piensan que es posible que los microorganismos se desplacen de la nasofaringe a las meninges por las vénulas en un trayecto intracraneal directo.

Además la inflamación que se produce en el espacio subaracnoideo durante la meningitis no es un resultado directo de la infección bacteriana sino que en gran parte puede atribuirse a la respuesta del sistema inmunitario debido a la entrada de bacterias en el sistema nervioso central mediante y como respuesta de esto, se produce tres clases de edema, tales como:

  • Edema cerebral vasogénico: (tumefacción del cerebro debido a la fuga de líquido de los vasos sanguíneos).
  • El edema intersticial: El ingreso de gran cantidad de leucocitos en el LCR causa inflamación de las meninges lo que conlleva a un edema debido a la líquido intercelular.
  • Edema citotóxico: Las paredes mismas de los vasos sanguíneos se inflaman (vasculitis cerebral), lo que conduce a una disminución del flujo de sangre y a la aparición de este tercer edema.

Las tres formas de edema cerebral que se acaban de mencionar conducen a un aumento de la presión intracraneal; ese aumento, junto con el descenso de la presión arterial que suele acompañar a la infección aguda, dificulta la entrada de sangre en el cerebro con la consiguiente carencia de oxígeno en las células cerebrales, que por ende experimentan apoptosis (muerte celular programada).

¿Cuáles son los síntomas (cuadro clínico)?

Las manifestaciones clínicas de las meningitis son diferentes según la edad
del niño; cuanto menor es, más sutil e inespecífica es la sintomatología. La clínica es aguda en la mayoría de las ocasiones, en algunos casos puede ser insidiosa
y en una minoría puede ser rápidamente progresiva con mal pronóstico si no se
interviene en las primeras horas. Es por ello que lo sintomas se clasificaran de la siguiente manera:

a) Recién nacido: Indistinguible de sepsis: fiebre o hipotermia, irritabilidad
o letargia, rechazo de tomas, vómitos o polipnea. Es posible que presente convulsiones, parálisis de pares craneales, pausas de apnea o fontanela
“llena”.

b) Lactante: Cursan con fiebre o febrícula, vómitos, rechazo de tomas,
decaimiento, irritabilidad, quejido, alteraciones de la conciencia, convulsiones. En ocasiones rigidez de nuca.

c) Mayores de 1 año: La forma clínica clásica: fiebre elevada que cede mal con
antitérmicos, cefalea, vómitos, convulsiones, rigidez de nuca y signos de
irritación meníngea Kernig (dolor de espalda con la extensión pasiva de
la rodilla estando los muslos flexionados) y Brudzinsky (flexión espontánea de los miembros inferiores al flexionar pasivamente el cuello).

rigidez de nuca

Según el agente etiológico:

  • Meningitis por echovirus 9: se asocian con lesiones purpúricas en la piel que recuerdan las vinculadas con Neisseria meningitidis.
  • Meningitis neumocócica: debe sospecharse en pacientes con infecciones pulmonares, otitis media aguda o crónica, conjuntivitis purulenta, rinorrea de LCR secundaria a anomalías del desarrollo o a un traumatismo, anemia de células falciformes, alcoholismo, esplenectomía.​
  • H. influenzae suele causar meningitis en niños pequeños con infecciones óticas o de las vías respiratorias altas. Por último, hay meningitis bacterianas que se asocian con cuadros clínicos más atípicos.

¿Cómo se realiza el diagnóstico de la meningitis?

La meningitis puede sospecharse por los síntomas pero se diagnostica con un procedimiento médico llamado punción lumbar​ que consiste en la inserción de una aguja especial dentro de la columna vertebral para extraer una muestra del liquido cefalorraquídeo que rodea el cerebro y la médula espinal.

Los hallazgos de la meningitis en el LCR se puede denotar en la siguiente imagen:

liquido cefalorraquideo

¿Cuál es el tratamiento de la meningitis?

El tratamiento debe ser inmediato e incluir la administración de antibióticos en el caso de las meningitis bacterianas o de antivirales si la etiología es viral.

a) Medidas generales:

1. Iniciar el tratamiento antibiótico precozmente tras la recogida de cultivos.
2. Monitorizar constantes, diuresis, nivel de conciencia y focalidad neurológica.
3. Disminuir la hipertensión intracraneal: analgesia, cabecera de la
cama elevada, agentes hiperosmolares (suero salino hipertónico,
manitol). Evitar la restricción de líquidos y las soluciones hipotónicas que pueden disminuir la presión de perfusión cerebral.
4. Determinar si se cumple alguno de los criterios de ingreso en UCIP

b) Antibióticos:

Aunque la situación ideal sería una rápida identificación del microorganismo y un tratamiento dirigido, en la mayoría de las ocasiones no es posible y ha de iniciarse de forma empírica ya que no se debe posponer bajo ningún concepto.

1. Antibioterapia empírica según edad y etiología más probable

2. Antibioterapia específica según el resultado de los cultivos y del antibiograma

3. Corticoides: en la meningitis por Hib y en la meningitis neumocócica se recomienda terapia inmunomoduladora con dexametasona a dosis de 0,6 mg/kg/día cada 6 h o 0,8 mg/kg/día cada 12 h. La terapia con corticoides disminuye significativamente la mortalidad en adultos y la incidencia de secuelas, sobre todo sordera grave en niños, siempre y cuando se administre 30 minutos antes del tratamiento antibiótico.

Sin embargo, disminuye la penetración de vancomicina en el LCR, por lo que su uso obliga a realizar una segunda punción lumbar a las 24-48 h para comprobar la esterilización del líquido, especialmente si el neumococo presenta algún grado de resistencia a penicilina

¿Cómo se previene la meningitis?

La prevención comprende dos aspectos, a saber, la quimioprofilaxis de los contactos y la inmunización pasiva de las personas en riesgo.

1. La quimioprofilaxis: se utiliza para la prevención de casos secundarios de meningitis por Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae, es erradicar las bacterias de la nasofaringe de los contactos. El fármaco de elección es la rifampicina por vía oral, que en el caso del meningococo en los niños se administra en dosis de 10 mg/kg cada doce horas durante dos días y en el caso de H. influenzae se aplica en dosis de 20 mg/kg una vez al día durante cuatro días. En los adultos la profilaxis es similar, con un máximo de 600 mg en cada administración.

2. Inmunización: Hay vacunas útiles para la prevención de la meningitis causada por el serotipo B de H. influenzae. En algunos países la inmunización generalizada con esas vacunas parece haber generado una disminución significativa de la incidencia. El esquema de vacunación consiste en dos dosis de 0,5 mL administradas con un intervalo de seis u ocho semanas. La segunda dosis es imprescindible para lograr la protección. Este esquema es válido a partir de los tres meses de edad.

tratamiento de la meningitis

Para concluir ten en cuenta:

Lo que señala la CDC, que la forma más efectiva de proteger a los niños y los adultos de ciertos tipos de meningitis bacteriana es completar el esquema de vacunación recomendado, aplicando las vacunas contra los tres tipos de bacterias que pueden causar meningitis, o sea, Neisseria meningitidis (meningococo), Streptococcus pneumoniae (neumococo) y Haemophilus influenzae de tipo b (Hib).

También puede ayudar el mantenimiento de hábitos saludables como no fumar y evitar el humo del cigarrillo, descansar lo suficiente y no entrar en contacto cercano con personas enfermas. Esas medidas preventivas son especialmente importantes para los niños pequeños, los ancianos y los individuos con un sistema inmunitario debilitado, que son los que se hallan expuestos a un mayor riesgo de enfermedad grave

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