Tuberculosis: Una enfermedad infecciosa transmitida por las gotas de saliva

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En la actualidad la tuberculosis es, probablemente, la enfermedad infectocontagiosa con más prevalencia en el mundo, debido a que puede permanecer en una persona de forma latente, es decir,  que no presenta síntomas, estimándose una cifra que afecta al 33 % de la población mundial. Asimismo, es la segunda causa de muerte a nivel global, y la primera entre las enfermedades infecciosas.

Incluso según los datos publicados por la Organización Mundial de la Salud, tan solo en el año 2013 aproximadamente nueve millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1.5 millones murieron por esta causa.

De las personas que recibieron el diagnóstico precoz y que el tratamiento funcionó de manera efectiva, se salvaron unas 37 millones de personas entre el año 2000 y 2013; pero aún así, la OMS considera “todavía inaceptablemente” la cantidad de muertes anuales debidas a esta enfermedad, ya que existen muchas formas de prevenirlas. Por ello radica la importancia de conocer un poco más acerca de este tema.

¿Qué es la tuberculosis?

La tuberculosis, también llamada TB O TBC, es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica producida por una bacteria llamada Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch, que suele localizarse generalmente en el pulmón, pero que puede afectar de igual manera a otros órganos.

sintomas de la tuberculosis

¿Cómo se transmite la tuberculosis?

El reservorio de la tuberculosis es el hombre enfermo. Cuando la tuberculosis se localiza en el pulmón, los individuos enfermos podrán diseminar el bacilo, ya que al toser, hablar o expectorar eliminarán pequeñas gotas de saliva (gotas de Flugge) que contienen bacilos, que podrán ser aspirados por individuos susceptibles.

El paciente con tuberculosis pulmonar permanece infectante mientras no se comience el tratamiento específico. Una vez comenzado el tratamiento el paciente disminuirá la tos y la cantidad de bacilos en su expectoración (esputo), con lo que disminuirá la posibilidad de contagio: alrededor de terminada la segunda semana de tratamiento, la cantidad de bacilos baja al 1% de la población original.

Las gotas infecciosas (flügge o droplets) son de un diámetro entre 0,5 a 5 micrómetro, pudiéndose producir alrededor de 400 000 con un solo estornudo.​ Cada una de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede transmitir el microorganismo, especialmente sabiendo que la dosis infectante de la tuberculosis es considerablemente baja, de modo que la inhalación de una sola de las bacterias puede causar una infección.

¿Cuáles son los síntomas de la tuberculosis?

Clínicamente la tuberculosis se puede manifestar por signos y síntomas pulmonares o extrapulmonares. El primer caso incluye:

1. Tuberculosis Pulmonar:

Es la más frecuente y la más contagiosa de las formas de tuberculosis, representa alrededor del 80 al 85% del total de los casos.

Puede deberse a primoinfección o a reactivación, aunque la infección primaria suele causar pocos síntomas (paucisintomática). La primoinfección se caracteriza por la formación del complejo primario de Ghon (adenitis regional parahiliar, linfangitis y neumonitis). La clínica en la reactivación suele ser insidiosa, con febrícula y malestar general. Es frecuente la sudoración nocturna y la pérdida de peso.

En cuanto a semiología pulmonar, suele haber tos persistente que se puede acompañar de esputos hemoptoicos (sanguinolentos). La neumonía tuberculosa es muy contagiosa, motivo por el cual los pacientes deben estar aislados durante dos semanas desde el inicio del tratamiento.

2. Tuberculosis extrapulmonar:

Entre el 15 al 20% de todos los casos de tuberculosis, afectará a otros órganos fuera del pulmón. Las formas más frecuentes de tuberculosis extrapulmonar son la pleural y la ganglionar, seguidas por la genitourinaria, pero todo va a depender del órgano afectado.

  • Pleuritis tuberculosa:

Aparece generalmente en personas jóvenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente. El signo principal es un exudado en el espacio pleural; asimismo el tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y las células mesoteliales son escasas.

  • Tuberculosis Ganglionar:

Compromete las cadenas ganglionares cervicales y supraclaviculares. Produce hinchazón de los ganglios linfáticos y puede presentar escrofuloderma (hinchazón de extensión local del tejido subcutáneo por una reactivación del bacilo tuberculoso en dichos tejidos). En este caso, se producen fístulas o úlceras drenantes, que presentan fibrosis e induración además de un característico color rojizo oscuro.

Es común en pacientes jóvenes y niños. En infantes es muy común que la infección se presente en ganglios superficiales acompañados de fístulas. El 50 % de los casos, tanto en jóvenes como en niños, la enfermedad se manifiesta con grave hinchazón de los ganglios cervicales. El ganglio hinchado se presenta en exploración física como una gran masa dolorosa y con probable fistulación (escrofula). Dicha fistulación (escrofulodermia) suele ser de color rojo oscuro. En todos los casos hay presencia de fiebre.

  • Tuberculosis Genitourinaria:

Causa habitual de piuria estéril (leucocitos en orina sin germen visible). El acceso de la infección al aparato genitourinario suele ser por vía sanguínea. Puede ser causa de esterilidad por afectación de los epidídimos en los hombres y de la trompas de Falopio en las mujeres.

  • Tuberculosis Meníngea:

Es causada por Mycobacterium tuberculosis o más raramente Mycobacterium bovis. El organismo se asienta en las meninges, predominantemente en la base encefálica, y forma microgranulomas con posterior rotura. El curso clínico tiende a ser subagudo, que progresa en días. Los síntomas pueden ser: dolor de cabeza, rigidez de nuca, déficits neurológicos.

  • Tuberculosis Osteoarticular:

Tras una infección pulmonar el bacilo puede circular por el torrente sanguíneo hasta alojarse en algún hueso o articulación, se trataría así de una osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. También puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin afectación articular, aunque su frecuencia es baja.

  • Tuberculosis Miliar:

Forma de tuberculosis debida a la diseminación sanguínea del bacilo, afectando a distintos órganos. Suele ocurrir en personas con grave alteración del sistema inmune, de igual forma es más frecuente en ancianos y la sintomatología es dominada por fiebre. Para su diagnóstico deben practicarse alguno o todos los siguientes cultivos: esputo, orina, jugo gástrico o médula ósea.

¿Cómo se produce la tuberculosis (patogenia)?

La infección por M. tuberculosis suele realizarse por vía aérea. De esta manera, el bacilo es fagocitado por los macrofagos alveolares (células que existen en los pulmones). En un 30 % de los casos, estos macrófagos son incapaces de destruirlo. Entonces se genera la infección, que se caracteriza por el crecimiento en el interior del fagosoma de los macrófagos infectados. Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar la unión fago-lisosoma.

Con la inmunidad, los macrófagos infectados pueden activarse y destruir el bacilo, de manera que se controla la concentración de este. Pero empieza una infección latente en el tejido necrótico (tejido muerto de los macrofagos. A medida que los macrófagos van drenando este tejido, los bacilos latentes se confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio alveolar, donde pueden reactivar su crecimiento de nuevo. De esta manera se mantiene la infección durante años.

¿Cómo se diagnostica la tuberculosis?

Toda persona que presenta tos y catarro por un período de más de 15 días (Sintomático Respiratorio), debe ser estudiado para descartar tuberculosis. Las técnicas disponibles para el diagnóstico de tuberculosis son:

  • La bacteriología
  • La radiología
  • La reacción de PPD

diagnostico de la tuberculosis

1. Bacteriología:

El examen baciloscópico directo de la expectoración (esputo), es la técnica de confirmación más práctica, sencilla y rápida, y puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos de tuberculosis. El cultivo es una técnica de mayor sensibilidad, pero requiere más tiempo, es más compleja y es más costosa. Por estas razones, es conveniente solicitar cultivo sólo en las siguientes situaciones:

  • Cuando la baciloscopia es reiteradamente negativa, continúan los síntomas y hay imágenes radiológicas sospechosas de tuberculosis.
  • Cuando hay sospecha de tuberculosis extrapulmonar, ya que en general son lesiones con pocos bacilos.
  • En niños con sospecha clínica y epidemiológica de tuberculosis, e imágenes radiológicas compatibles.

2. Radiografía de tórax:

Es un elemento complementario para el diagnóstico de tuberculosis, porque es poco específica, ya que las imágenes radiológicas que produce la tuberculosis pueden ser producidas por otras patologías respiratorias y enfermedades sistémicas. Radiológicamente la tuberculosis puede producir: infiltrados, nódulos, cavidades, fibrosis y retracciones. Es necesario solicitar radiografía de tórax siempre que:

  • La baciloscopia sea reiteradamente negativa y no haya otro diagnóstico probable.
  • El paciente se trate por otro diagnóstico y haya mala evolución del tratamiento.
  • En niños con sospecha clínica o epidemiológica de tuberculosis.

Mediante la radiografía es imposible discriminar con certeza las lesiones activas de las inactivas, por lo que esto debe evaluarse mediante la bacteriología.

3. Reacción de PPD: 

La reacción a la tuberculina es de poca ayuda diagnóstica, ya que diagnostica infección y no
enfermedad. Entre el 10 al 20% de las formas de tuberculosis pueden aparecer como anérgicas (no reactivas) a la tuberculina, ya sea por mala técnica o por enfermedades que producen inmunodepresión, como infección por VIH, insuficiencia renal, malnutrición, etc.
Para qué sirve entonces la reacción de PPD:

  • Como índice epidemiológico de infección tuberculosa.
  • Para detectar infecciones recientes, por el viraje tuberculínico.
  • Como ayuda en el diagnóstico de la enfermedad, sobre todo en niños.
  • Para evidenciar la infección tuberculosa en personas con alto riesgo de pasar de infección a enfermedad como pacientes VIH positivos.

¿Cuál es el tratamiento?

La mayoría de los pacientes con tuberculosis se curarán si se les indica y se cumple el
tratamiento adecuado. En la mayoría de los casos, la tuberculosis se puede tratar en forma ambulatoria.

• Los medicamentos de primera línea principales o esenciales son: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E). Estos fármacos son efectivos en la mayoría de los casos y logran la curación de los pacientes en un periodo de seis meses o más de acuerdo a la categoría de la enfermedad.

• Los medicamentos de segunda línea o subsidiarios: Que se utilizan en caso de reacciones adversas y resistencia a fármacos tradicionales deben ser indicados por un especialista.

Existen diferentes presentaciones farmacológicas que asocian fármacos en dosis fijas:

• con 2 fármacos (Isoniacida 150 mg + Rifampicina 300 mg) y
• con 3 fármacos (Isoniacida 75 mg + Rifampicina 150 mg + Pirazinamida 400 mg ).

Estas asociaciones son muy útiles ya que facilitan la toma de la medicación. En relación al régimen terapéutico, este consta de dos partes:

Primer parte: fase inicial, intensiva o esterilizante: en esta fase los medicamentos se administran en forma diaria.

Segunda parte: fase de consolidación: en esta segunda fase los medicamentos se podrán administrar tanto en forma diaria como trisemanal. La administración trisemanal de los medicamentos durante la segunda fase del tratamiento (fase de consolidación), es posible dado el lento crecimiento del bacilo tuberculoso (entre 14- 24 hs.), y porque con la asociación de drogas antituberculosas la inhibición del crecimiento del bacilo dura varios días. Esta modalidad de tratamiento mejora la adherencia del paciente.

En relación a la modalidad de tratamiento, el mismo puede ser directamente observado o autoadministrado:

Tratamiento directamente observado o supervisado: En este caso el paciente toma los medicamentos bajo la observación de otra persona que lo supervisa, ya sea en el centro de salud al que concurre en forma diaria para ingerir las drogas frente al personal sanitario, o en su domicilio o su trabajo, si alguna persona concurre a ver al paciente y controla la toma de los medicamentos Esta estrategia de tratamiento llamada TAES (tratamiento estrictamente supervisado) o TDO (tratamiento directamente observado), es el esquema promovido por la OPS/OMS desde 1995, ya que se mejora la adherencia al tratamiento y baja el riesgo de aparición de multirresistencia debida a la toma irregular de los medicamentos y el abandono.

Tratamiento autoadministrado: En este caso el paciente toma los medicamentos sin supervisión, y es el único responsable de su correcta ingestión. Este régimen terapéutico genera una falta de cumplimiento elevada con el consecuente aumento de la resistencia.

¿Cuáles son las medidas preventivas de la tuberculosis?

  • Se previene mediante una vida sana e higiénica, identificando oportunamente a los enfermos y asegurando su curación para no contagiar a otras personas, principalmente por medio de la vacunación con vacuna BCG.
  • La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pañuelos desechables.
  • Lavado de manos después de toser.
  • Ventilación adecuada del lugar de residencia.
  • Limpiar el domicilio con paños húmedos.
  • Utilizar mascarilla en zonas comunes.
  • Restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad.
  • Garantizar adherencia al tratamiento.
  • No fumar. el cigarrillo no causa tuberculosis, pero sí favorece el desarrollo de la enfermedad

Referencias Bibliográficas:

– Asociación Argentina de Medicina respiratoria, Consenso Argentino de tuberculosis 2005/2006.
– Comité Nacional de Infectología y Comité Nacional de Neumonología, Tuberculosis Infantil: Modificaciones a los criterios
de Diagnostico y tratamiento de la Tuberculosis Infantil, 2007.
– Ministerio de Salud y Acción Social Guía para el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en adultos, Argentina, 2001
– Ministerio de Salud y Acción Social. Manual de normas para el control de la tuberculosis. Argentina, 2002.
– Organización Mundial de la Salud. Tratamiento de la Tuberculosis. Directrices para los Programas Nacionales. Segunda
Edición 1997. WHO/TB/97.220, 1997.
– Programa Nacional de Control de la tuberculosis, Normas técnicas, 2008, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Dr E Coni

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